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Die private Krankenvollversicherung
PKV vs. GKV
Kaum ein anderer Absicherungsbereich war in den letzten Jahren so medienpräsent wie die Krankenversicherung (die Pflegeversicherung hatte sie als Pflichtversicherung dabei schon immer “huckepack” mit dabei). Regelmäßig wurde in beinahe jeder Legislaturperiode der Bundesregierung an der einen oder anderen Stelle in der gesetzlichen Krankenversicherung “reformiert”, was in der Regel eine Kürzung der Leistungen mit sich brachte. Inzwischen ist es in Deutschland auch Pflicht, krankenversichert zu sein. Daher stellt die Entscheidung für eine Gesetzliche oder Private Krankenversicherung (GKV bzw. PKV) die erste Systementscheidung für die meisten Selbstständigen dar.
Man kann die beiden Systeme der Krankenversicherung sehr gut unterscheiden. Die Grundlage bei der PKV sind Alter und Gesundheitszustand, bei der GKV ist das Einkommen für die Beitragshöhe entscheidend. Der Leistungsumfang der PKV wird vertraglich über den Tarif festgelegt, bei der GKV regelt dies zum allergrößten Teil das Sozialgesetzbuch.
Machen Sie bei der Entscheidung “ob PKV oder GKV” keinesfalls den Fehler, sich an der Beitragshöhe zu orientieren. Stellen Sie sich besser die Frage, wie Sie im Krankheitsfall behandelt werden möchten. Auch sollten Sie in die Überlegungen mit einbeziehen, was in Ihrem Leben noch an Krankheitsthemen auf Sie zukommen könnte.
Versicherter Personenkreis
Private Krankenversicherung – PKV
Grundsätzlich kann sich jeder Selbstständige oder Freiberufler (z. B. niedergelassene Ärzte, Notare, Architekten) und auch Studenten und Beamte ohne Einkommensgrenze privat versichern.
Der Wechsel von der GKV zur PKW ist für Arbeitnehmer nach dem erstmaligen Überschreiten der gesetzlich vorgeschriebenen Einkommensgrenze möglich, nämlich dann, wenn das Brutto-Jahreseinkommen im Jahr 2024 über 69.300 € liegt (Jahresarbeitsentgeltgrenze). Das entspricht einem Monatsgehalt von 5.775 € bei 12 Gehältern.
Zur Jahresarbeitsentgeltgrenze zählen alle Einkünfte aus dem Beschäftigungsverhältnis, die regelmäßig anfallen, wie:
- Arbeitsentgelt
- Vermögenswirksame Leistungen
- Sonderzahlungen, wie Weihnachts- und Urlaubsgeld
- Erschwernis- und Schichtzulagen
- Pauschale Vergütung für Überstunden
Gesetzliche Krankenversicherung – GKV
In einer GKV wird ein Arbeitnehmer von Gesetzes wegen Pflichtmitglied aufgrund seines Einkommens, welches unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt bzw. aufgrund seines beruflichen Status, den er hat. Dazu zählen u.a.:
- Arbeitslose (die vor der Arbeitslosigkeit bereits Mitglied einer GKV waren)
- Studenten bis zum 30 Lebensjahr oder 14 Semester (Ausnahme: Familienversicherte)
- See- und Bergleute
- Künstler
- Landwirte
Kalkulation
Private Krankenversicherung – PKV
In der Privaten Krankenversicherung wird der Beitrag nach dem sog. Äquivalenzprinzip kalkuliert. Dies bedeutet, dass jeder Versicherte nach seinem persönlichen Risiko kalkuliert wird. Bestandteile des persönlichen Risikos sind:
- Eintrittsalter
- Gesundheitszustand bei Antragsstellung
- gewünschter Leistungsumfang
In der Privaten Krankenvollversicherung wird der Beitrag ähnlich wie bei der Lebensversicherung kalkuliert. Es werden sog. Alterungsrückstellungen” gebildet.
In jungen Jahren “zu viel” gezahlte Beiträge werden angespart und verzinst. Im Alter werden die Ersparnisse dann dafür verwendet, Beitragssteigerungen zu reduzieren bzw. zu begleichen. Der Tarifbeitrag steigt daher nicht wegen des höheren Alters, sondern aufgrund der gestiegenen Heilbehandlungskosten, der häufigeren Inanspruchnahme fortschrittlicher medizinischer Leistungen oder der wachsenden Lebenserwartung.
Jede versicherte Person ist mit einem eigenen Beitrag zu versichern.
Gesetzliche Krankenversicherung – GKV
Die Gesetzlichen Krankenkassen setzen hier auf ein komplett anderes System. Es gilt das Solidaritätsprinzip. Daher ist die Höhe der Beiträge von anderen Faktoren abhängig, wie z.B.:
- Einkommen des Versicherungspflichtigen
- dem Beitragssatz der Krankenkasse (2024: 14,6 % zzgl. dem kassenindividuellen Zusatzbeitrag – ca. 1,7 % im Durchschnitt)
- der Beitragsbemessungsgrenze, die das max. berechenbare Einkommen vorgibt (2024: 62.100 € pro Jahr); Einkommen oberhalb dieser Grenze werden nicht verbeitragt
Anders als die PKV bildet die GKV keine Altersrückstellungen. Durch das vorherrschende Umlageverfahren werden Beiträge direkt zur Finanzierung der Leistungen herangezogen.
Im Gegenzug können aber u.U. Familienmitglieder, wie Kinder oder Ehegatten, kostenfrei über die Familienversicherung mitversichert werden.
Die Leistungen
Private Krankenversicherung – PKV
Ein Vertrag mit einer privaten Krankenversicherung ist rechtsverbindlich. Die Leistungen kann ein Krankenversicherer nicht zum Nachteil des Kunden abändern. Der Kunde hat also, wenn der Vertrag nicht verändert wird, ein lebenslanges Recht auf die anfangs vereinbarten Leistungen.
Grundlage der Leistungserbringung sind hier die Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ).
Diese wurden vom Gesetzgeber verabschiedet und sind dadurch rechtsverbindliche amtliche Gebührenordnungen. Jeder Arzt, der eine Leistung erbringt und diese abrechnet, muss sich daran halten.
Die Gebührenordnungen enthalten nahezu alle möglichen Behandlungsmethoden; diese werden mit einem entsprechenden EUR-Wert bemessen. Nun darf ein Arzt diesen Wert, abhängig von der Schwere und der Dauer der Behandlung, mit einem Faktor multiplizieren.
Kostenerstattungsprinzip
Für einfache Behandlungen wird oftmals der sog. “Regelsatz” vom Arzt herangezogen, der für ärztliche Leistungen einen Faktor bis 2,3-fach und bei technischen Leistungen bis 1,8-fach ist. Bei begründeten Fällen, darf auch der sog. “Regelhöchstsatz” abgerechnet werden: bis 3,5-fach für ärztliche Leistungen und bis 2,5-fach bei technischen Leistungen.
Für die PKV gilt das sog. Kostenerstattungsprinzip (Kostenerstattung gegen Rechnung).
Es besteht also kein Anspruch des Arztes direkt an die PKV, sondern an den Versicherten. Dieser muss selbst in Vorleistung gehen.
Gesetzliche Krankenversicherung – GKV
Ein wenig anders sieht dies in der Gesetzlichen Krankenkasse aus. Die Leistungen werden vom Gesetzgeber durch das Sozialgesetzbuch V festgelegt. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§12 SGB V).
Zudem kann der Gesetzgeber jederzeit, wie auch bereits in der Vergangenheit, auf das kommende Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenkasse Einfluss nehmen.
In der gesetzlichen Krankenkasse besteht das Sachleistungsprinzip. Der Versicherte muss also nicht in Vorleistung gehen. Der Arzt rechnet direkt mit der Krankenkasse ab.
Die PKV
Die Private Krankenversicherung kann eine Vielzahl von Leistungsvorteilen im Vergleich zur gesetzlichen Krankenkasse bieten:
Ambulanter Vorteil:
Der Versicherte ist Torwart seiner heimischen Fußballmannschaft. Eine schmerzhafte Stauchung des Daumens will trotz Behandlung durch den Hausarzt einfach nicht besser werden. Ein Bekannter empfiehlt ihm Osteopathie bei seinem Heilpraktiker. Diese Behandlung bringt endlich die langersehnte Milderung. Die Behandlungskosten werden von seiner privaten Krankenversicherung übernommen.
Dentaler Vorteil:
Der Versicherte geht zum Zahnarzt, weil er einen Zahnersatz benötigt. Als Privatpatient werden ihm achtzig Prozent aller anfallenden Kosten erstattet. Er besucht einen stadtbekannten Zahnarzt, der für seine Dienstleistung mit dem 3,5-fachen Satz der GOZ berechnet. Der Kunde erhält zwei Inlays und zwei Goldkronen, die beide aus Kostengründen nicht von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt worden wären.
Stationärer Vorteil:
Einen Monat später hat der Versicherte einen Autounfall und kommt ins Krankenhaus. Hier erhält er direkt ein Einzelzimmer und wird vom Privatarzt betreut. Dieser verfügt über ausgesprochen viel Erfahrung und Know-how, was natürlich ein Vorteil für den Patienten und dessen Rehabilitation ist. Die Ruhe im Einzelzimmer stellt ebenfalls eine erhebliche Annehmlichkeit für den Patienten dar.
Was bietet mir die private Krankenvollversicherung?
- Beitragsgestaltung individuell, je nach Tarif
- freie Tarifwahl, individuelle Zusammenstellung des Versicherungsschutzes
- freie Arztwahl, auch Privatärzte
- stationäre Behandlung im Einbettzimmer/Chefarzt, je nach Tarif
- Kostenübernahme Heilpraktiker, je nach Tarif
- hohe Kostenerstattung bei Zahnersatz, je nach Tarif
- Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen
- weltweiter Krankenschutz, je nach Tarif
Krankentagegeld
Mit einem zusätzlichen Krankentagegeld können Sie auch den Verdienstausfall aus Ihrer beruflichen Tätigkeit bei längerdauernder 100%iger Arbeitsunfähigkeit absichern. Zusätzlich kann wahlweise Folgendes versichert werden:
- Krankenhaus- und Pflegetagegelder
- Tarife, die keine Begrenzung auf die Gebührenordnung vorsehen oder eine Beitragsfreistellung bei längerem Krankenhausaufenthalt beinhalten
- spezielle Tarife für Kinder, Schüler und Studenten
Was ist in der Privaten Krankenvollversicherung zu beachten?
- Risikozuschläge oder Ausschlüsse von Leistungen bei Vorerkrankungen möglich
- jedes Familienmitglied zahlt einen eigenen Beitrag
- Beitragszahlungspflicht, auch bei einer Krankheitsdauer von mehr als 6 Wochen
- Wechsel der Krankenversicherung nur eingeschränkt möglich, z.B. Vorerkrankungen
- oftmals keine Beitragsfreiheit während Mutterschafts- und Erziehungsurlaub, je nach Tarif
- Rechnungen müssen in einem bestimmten Rahmen vorverauslagt werden
- Rechtstreitigkeiten werden kostenpflichtig vor einem Zivilgericht geführt